top of page
  • Whatsapp
  • Instagram
תאריך לידה
יום
חודש
שנה
האם יש מחלות כרוניות או אוטואמוניות?
כן
לא
האם נוטלת תרופות מרשם או תוספי תזונה באפן קבוע?
כן
לא
האם עברת ניתוח בהרדמה ב6 חודשים האחרונים?
כן
לא
האם את בהריון או מניקה?
כן
לא
האם את מטופלת בטיפול פסיכולוגי או פסיכאטרי היום או בעבר?
כן
לא
תאריך חתימה
יום
חודש
שנה

© 2024 by shirel sharabi. Powered and secured by Wix

bottom of page